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Convênios terão que ampliar coberturas! Novo Rol da ANS que passa a vigorar amanhã traz polêmicas quanto as coberturas dos planos de saúde Limitações continuarão a aumentar ações junto ao Poder Judiciário Desde Abril, as operadoras de planos de saúde serão obrigadas a ampliar a cobertura de seus serviços para incluir 200 novos procedimentos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde, que totalizará 2973 itens correspondentes a coberturas obrigatórias. A nova lista divulgada da ANS traz inovações muito tímidas, as operadoras ameaçam aumentar as mensalidades e usuários ainda não sabem como ficará esta situação. “As operadoras não podem aumentar o valor porque trata-se de contrato de pacto sucessivo, que renova-se com o tempo e faz parte da natureza desta contratação a inclusão de novas coberturas, de novas tecnologias, é o risco do negócio que já está calculado no valor do prêmio na sinistralidade”, defende Renata Vilhena Silva*, sócia titular do Vilhena Silva Advogados Associados, banca jurídica especialista na área do Direito à Saúde. Várias questões ficaram de fora desta lista, como por exemplo, a limitação de trinta dias para internação psiquiátrica, explica a advogada. “Os tribunais já têm declarado esta cláusula abusiva. As bombas de infusão utilizadas pelos pacientes diabéticos em regime domiciliar, por exemplo, bem como a impossibilidade de limitar as diárias em UTI são questões já repelidas pelo STJ quando julgadas e, pelo novo Rol, ainda sem cobertura por parta das operadoras de saúde”, completa Vilhena Silva. Cirurgia plástica corretiva, tratamento pós-redução de estômago também costumam gerar problemas jurídicos. O primeiro rol de procedimentos básicos foi publicado em 2001, o segundo em 2004 e o último, será publicado amanhã. Trata-se de um intervalo muito grande, já que os avanços da medicina surgem em ritmo muito mais acelerado. A mudança é válida para planos individuais e coletivos contratados a partir de 1999. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo limite de reajuste anual do setor, quem já tem contrato com as operadoras não corre o risco de pagar mais pelos novos serviços em 2008. Somente contratos novos podem incluir o aumento nos custos – estimados pela operadoras em mais de 8%. A nova lista inclui, entre outros procedimentos, uma sessão por mês com psicólogos e até seis consultas por ano com terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e nutricionistas. Além disso, as operadoras serão obrigadas a oferecer cirurgias como vasectomia, laqueadura de trompas, videolaparoscopia e o chamado auto-transplante de medula óssea. Também passam a ser cobertos pelos planos o fornecimento e colocação de dispositivo intra-uterino (DIU), mamografia digital e exames de DNA para tratamento de doenças genéticas. Ao menos o exame PET Scan, prescrito em escala pelos oncologistas clínicos, muito antes da mamografia digital, deveria ter sido incluído. Outro item que ainda não consta do rol da ANS é a quimioterapia via oral. Esta é uma das principais e mais graves causas do inconformismo do paciente que tem de recorrer ao Poder Judiciário. Os contratos de planos de saúde anteriores a 1999 não são contemplados pelas mudanças no rol de procedimentos e eventos em saúde determinadas pela ANS. Para os chamados planos antigos que, em geral, custam bem menos que os novos, vale a cobertura prevista em contrato. O paciente oncológico é o que mais sofre com as restrições dos planos de saúde e o menos lembrado pela ANS na lista dos procedimentos mínimos a serem cobertos. Agora, restam aos pacientes oncológicos esperarem mais quatro anos para conferirem o novo rol de procedimentos básicos elaborado pela ANS e, enquanto isso, continuarem exigindo o tratamento de sua doença, mediante a intervenção do Poder Judiciario. | |
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