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05/02/2012 Prorrogando e preservando a vida fértil da mulher e do homem Recentes avanços da ciência vêm aumentando o tempo de vida das pessoas. O ser humano a cada ano vive mais, é mais saudável, tem melhor qualidade de vida e é capaz de executar atividades físicas, intelectuais e profissionais que, até então, com a mesma idade, não conseguia, o que é muito bom! Entretanto, a capacidade reprodutiva das mulheres praticamente nada evoluiu, impedindo que possam ter filhos numa idade mais avançada. Em contrapartida, os homens, mesmo perdendo parte de sua fertilidade após os cinquenta anos, continuam tendo a possibilidade de gerar filhos em idades bastante avançadas.  Esta pirâmide mostra o aumento da população de mulheres e homens entre 44 e 54 anos nas últimas décadas. Para elas, atualmente, é quase impossível ter filhos em decorrência do envelhecimento dos óvulos e, nestes casos, a melhor alternativa ainda é a ovodoação. Poderiam engravidar com seus próprios óvulos se, antecipadamente, tivessem preservado a fertilidade ou utilizado as técnicas prometidas para o futuro de “prorrogar” a idade fértil. Há milhões de anos a rotina do funcionamento ovariano permanece a mesma: a menina na puberdade inicia as suas menstruações com cerca de 300 mil óvulos disponíveis e a cada ciclo menstrual, para um óvulo que atinge a ovulação, mil são perdidos, fazendo com que ao redor dos 50 anos dificilmente existam óvulos capazes de serem fecundados. A mulher se torna praticamente incapaz de engravidar com os próprios óvulos. É o fim do seu estoque, o fim da “reserva ovariana”. Por isto, cientistas do mundo inteiro vêm trabalhando com o objetivo de preservar e prorrogar a função reprodutiva dos ovários. Estes estudos poderão ajudar muitas mulheres como, por exemplo, aquelas com histórico familiar de menopausa precoce, pois, com os novos avanços, poderão tomar precauções antes do término antecipado da função reprodutiva. Outras situações possíveis para se indicar técnicas de preservação da fertilidade são pacientes acometidas por algumas doenças degenerativas ou tratamentos de câncer (cirurgias, quimioterapia e radioterapia), que podem “destruir” o ovário e antecipar a menopausa. Existem ainda as mulheres que desejam ou “precisam” ter filhos numa idade avançada e, por isso, precisam preservar a fertilidade para os anos futuros. Já existem alternativas para preservar a fertilidade ao longo dos anos: o congelamento de óvulos e o de tecido ovariano vem sendo utilizados com alguma frequência. O congelamento de óvulos é, atualmente, mais comum e tem o maior índice de sucesso. O de tecido ovariano ainda tem relevância discreta nos resultados, mas, a cada dia, apresenta melhores perspectivas. Outras possibilidades, ainda em estudo, são a utilização de drogas que impedem a “perda” dos óvulos no decorrer dos anos, isto é, a diminuição da reserva ovariana seria bloqueada por medicamentos e com isto a fertilidade seria prorrogada por tempo indeterminado; e a promessa do uso das células-tronco para a produção de novos óvulos, que poderá levar o ovário a continuar produzi-los em uma fase adiantada da vida da mulher quando, normalmente, já não os produziria. Isto deverá ser muito interessante e útil, desde que não haja exageros que possam ferir princípios éticos. Como preservar a fertilidade na mulher Congelamento de óvulos O congelamento de óvulos é uma boa alternativa para a preservação da fertilidade e deve ser indicado em casos específicos. Embora seja considerada, por alguns, uma opção em fase experimental, como a própria Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) declarou no passado, o alto índice de resultados positivos nos últimos anos vêm demonstrando que este conceito está prestes a ser modificado. Atualmente, o congelamento tem maior chance de sucesso quando realizado com óvulos maduros e, por isso, é necessário que a paciente passe por um processo idêntico ao da Fertilização in Vitro: os ovários precisam ser estimulados com drogas indutoras da ovulação, o crescimento dos folículos ovulatórios deve ser acompanhado pelo ultrassom para, posteriormente os óvulos serem coletados sob sedação. Em seguida, são encaminhados para o laboratório de reprodução humana, desidratados e congelados ou vitrificados. A taxa de sucesso desta técnica está ao redor de 30%. Indicações para o congelamento de óvulos 1) Mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos: Pacientes que desejam a maternidade e irão passar por tratamentos agressivos com quimioterapia e/ou radioterapia poderão, antes do tratamento, ter os seus óvulos congelados. É fundamental nestes casos que se observe a certeza do NÃO agravamento da doença pelos hormônios indutores da ovulação. Uma opção, também interessante, é coletar os óvulos ainda imaturos, sem o uso de hormônios, para depois serem maturados e congelados, nesta ordem ou na ordem inversa. Esta possibilidade é restrita a casos especiais (IVM - in vitro maturation ou maturação in vitro). 2 )Mulheres solteiras com pouco menos de 35 anos preocupadas com a diminuição progressiva de sua fertilidade nos próximos anos: Esta é uma realidade cada vez mais comum. A cada dia as mulheres casam e têm filhos mais tarde. Já não é novidade que, cada vez mais, as mulheres buscam o seu espaço profissional, priorizam e investem na sua carreira adiando a concretização de sua vida afetiva e o planejamento de ter filhos. A maioria tem consciência que após os 35 anos a sua capacidade reprodutiva diminui e, por isso, muitas se afligem frente a esta realidade. O congelamento de óvulos é uma saída que pode minimizar esta angústia, pois nem sempre o parceiro ideal para ser o pai de seus filhos surge no momento que desejam. Caso num futuro ainda próximo esta mulher encontre “a sua alma gêmea” ela poderá tentar a gravidez naturalmente podendo descartar os óvulos que foram anteriormente congelados para a constituição da sua família. Entretanto se este homem surgir numa idade mais avançada, quando estiver próxima a menopausa, os óvulos congelados no passado poderão ser fertilizados e darão uma chance maior de gestação além do menor índice de abortamento e malformação, se comparados com um tratamento feito em idade mais avançada.  Fig. 2 – Esta figura demonstra a mudança do comportamento da mulher nos últimos anos na busca do primeiro filho. Cada vez mais elas procuram a gravidez numa idade mais avançada. Demonstra também a perda progressiva da fertilidade da mulher após os 35 anos. Ao se aproximar dos 45, a fertilidade é mínima. A área sombreada corresponde às mulheres que podem não ter conseguido engravidar devido ao avanço da idade. 3) Mulheres com histórico familiar de menopausa precoce: Estas mulheres poderão congelar seus óvulos preventivamente. Na época que desejarem ter filhos, caso seu ovário não esteja funcionando adequadamente, elas poderão utilizar os óvulos que foram congelados anteriormente. Caso contrário, se os ovários estiverem funcionando plenamente, poderão engravidar naturalmente. Fertilização in vitro Algumas vezes, pode haver um número maior de óvulos que, provavelmente formarão vários embriões. Como apenas parte será transferida para o útero (máximo de 2 ou 3) os outros deverão ser congelados. Caso ocorra gestação e o casal não queira mais ter filhos haverá problemas éticos, pois embriões são considerados seres vivos e não poderão ser descartados. O congelamento de óvulos resolve este problema, pois no futuro, óvulos são células, não são seres vivos e podem ser descartados se não forem utilizados. Se for realizado o congelamento de embriões, e o casal não mais os quiser, a única possibilidade será doá-los para outro casal ou pesquisa científica (células-tronco?). Congelamento de tecido ovariano O congelamento de tecido ovariano é outra alternativa para pacientes com câncer que não podem esperar o tempo necessário para a preparação dos ovários para a indução da ovulação e retirada dos óvulos. São casos em que a mulher necessita de quimioterapia imediata ou tem contraindicação absoluta de receber hormônios, pois implicaria na evolução da doença. Na maioria das vezes, opta-se pela retirada de um dos ovários, ou parte dele, que será fragmentado, dividido em pequenos grupos e congelados. Quando a paciente estiver curada da doença, estes fragmentos poderão ser reimplantados no corpo humano em lugares diferentes, como por exemplo, sob a pele, no braço ou abdômen, junto ao ovário remanescente (quando só um pedaço dele foi retirado) ou no outro ovário que permaneceu intacto no organismo. Já existem casos publicados de gravidez utilizando-se esta técnica. Quando comparamos a eficácia do congelamento de óvulos com a de ovário, devemos ponderar outras vantagens e desvantagens de cada técnica. Se a primeira exige aplicação de hormônios em altas doses, a segunda necessita de internação, anestesia geral e uma intervenção minimamente invasiva (videolaparoscopia). Os riscos e benefícios de cada uma devem ser avaliados. Congelamento de embriões É indicado somente em casos extremos para casais que vivem em união estável e um deles for acometido de doença grave curável e o tratamento coloca em risco a fertilidade (do homem ou da mulher). Apresenta resultados muito bons, mas tem o inconveniente, já comentado anteriormente, de não ser possível o descarte, caso não haja mais interesse de gravidez. O congelamento de embriões surgiu na metade da década de 80 e por isso possui uma longa história dentro da medicina reprodutiva. Hoje, comprovadamente, é um procedimento já bastante seguro e muito utilizado nos centros de reprodução humana espalhados pelo mundo. Neste campo, existe uma variedade de leis e regras que coordenam a vida do embrião as quais são variáveis de acordo com o país. Mas, de um modo geral, o congelamento de embriões é aceito pela maioria. O tempo que os embriões podem ficar congelados (a -196ºC em nitrogênio líquido) parece afetar pouco a viabilidade embrionária, já existindo casos de gestações após um período de oito anos de congelamento, contudo, ainda há dúvidas quanto ao período máximo que os embriões poderiam aguentar. Mesmo que ainda existam dúvidas com relação aos processos de congelamento, o número de procedimentos realizados até agora e o índice de sucesso por tentativa mostra que este é um procedimento que oferece boas chances de sucesso e deve ser utilizado quando for necessário. NO HOMEM O congelamento do sêmen é muito bem aceito e oferece ótimos resultados de sucesso de gravidez. O congelamento de fragmentos de testículos só é realizado em situações extremas como, por exemplo, o câncer de puberdade. Qualquer uma das possibilidades não apresenta tempo nem limite para serem utilizadas. Podem ficar congelados por anos seguidos. É possível para o relógio da fertilidade? Muitos estudos vêm sendo feitos com este intuito e representam promessas que, num futuro próximo, poderão se tornar realidade. Gene Bax Pesquisas realizadas por Jonathan Tilly da faculdade de medicina de Boston descobriram o gene batizado de BAX, responsável pela atresia dos óvulos em macacos. Se houver semelhança com o ser humano e a possibilidade da função deste gene ser bloqueada, talvez, a falência ovariana possa ser adiada. Sphingosine -1 – Phosphate (S1P) É uma substância capaz de bloquear a morte celular. Se não houver morte dos óvulos, eles poderão permanecer nos ovários por muitos anos e não existirá a menopausa. Seria a droga perfeita! Mas ainda é experimental. Tem sido utilizada em experiências, bem-sucedidas, com macacos. Pode ser injetada tanto na corrente sangüínea como localmente no ovário, entretanto, ainda não foi testada em seres humanos. O inconveniente do uso sistêmico (injetado na corrente sanguínea) é a ação também em outros setores do organismo como, por exemplo, o sistema imunológico, podendo levar a consequências desastrosas pela diminuição exagerada das defesas do corpo humano. Células-tronco Alguns estudos em animais demonstram a presença de células-tronco no interior dos ovários. Nestes experimentos, foram usadas drogas que destruíram estas células e, em consequência, os folículos do ovário desapareceram. Se houver semelhança com o ser humano, as células-tronco existentes nos ovários poderiam ser conservadas e estimuladas, produzindo novos óvulos por tempo indeterminado, e assim, a menopausa adiada. Novas pesquisas estão em andamento. (*) Por Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi Veja mais sobre o assunto em nossa coluna de Urologia e Saúde com Dr. Antonio Otero Gil 
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